Rekam medis adalah pondasi dalam penyelenggaraan pelayanan medis. Hal ini dikarenakan, rekam medis merupakan perwujudan dari rahasia kedokteran yang bersifat tertulis. Artinya, rekam medis berisikan data mengenai identitas pasien, pelayanan kesehatan dan pelayanan medis yang telah diberikan kepada pasien (di antaranya meliputi pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien).
Manfaat rekam medis, seringkali disingkat dengan istilah “ALFRED”, yang meliputi: Administrative (isi rekam medis mendeskripsikan mengenai tindakan, wewenang dan tanggung jawab tenaga medis); Legal (isi rekam medis dapat dijadikan sebagai bukti dalam proses penegakan hukum); Financial (isi rekam medis dapat dijadikan sebagai dasar penetapan biaya pelayanan medis); Research (isi rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan penelitian untuk pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi); Education (isi rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan atau referensi pembelajaran); Documentation (isi rekam medis dapat dijadikan sebagai dokumentasi atas tindakan medis yang telah dilakukan terhadap pasien).
Pada tanggal 31 Agustus 2022, Menteri Kesehatan Republik Indonesia menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis. Peraturan ini mencabut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tahun 2008 tentang Rekam Medis. Beberapa hal yang mendasari pencabutan Peraturan Menteri Kesehatan tersebut, di antaranya adalah: Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tahun 2008 sudah tidak sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, kebutuhan pelayanan kesehatan, dan kebutuhan hukum masyarakat; perkembangan teknologi digital dalam masyarakat mengakibatkan transformasi digitalisasi pelayanan kesehatan; penyelenggaraan rekam medis secara elektronik harus mengutamakan prinsip keamanan dan kerahasiaan data serta informasi.
Intinya, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 berusaha untuk memberikan landasan hukum atau legalitas terhadap penyelenggaraan rekam medis elektronik. Secara garis besar, ada tiga hal baru yang diatur di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022, yaitu sistem elektronik rekam medis elektronik, kegiatan penyelenggaraan rekam medis elektronik, keamanan dan perlindungan data rekam medis elektronik.
Sistem elektronik rekam medis elektronik dapat berupa: sistem elektronik yang dikembangkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, sistem elektronik yang dikembangkan oleh fasilitas pelayanan kesehatan sendiri, sistem elektronik yang dikembangkan oleh Penyelenggara Sistem Elektronik (PSE) yang telah terdaftar sebagai Penyelenggara Sistem Elektronik (PSE) pada sektor kesehatan di Kementerian Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia. Sistem elektronik yang dipergunakan dalam penyelenggaraan rekam medis elektronik harus memiliki kemampuan kompatibilitas (kesesuaian sistem elektronik yang satu dengan sistem elektronik yang lainnya) dan/atau interoperabilitas (kemampuan sistem elektronik yang berbeda untuk dapat bekerja secara terpadu melakukan komunikasi atau pertukaran data dengan salah satu atau lebih sistem elektronik yang lain, yang menggunakan standar pertukaran data).
Interoperabilitas ini mengacu kepada standar sistem elektronik yang diselenggarakan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Sistem elektronik harus mengacu kepada variabel (elemen data yang terdapat pada sistem elektronik rekam medis elektronik) dan meta data (definisi, format dan kodifikasi) yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Oleh karena itu, fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelengarakan rekam medis elektronik atau Penyelenggara Sistem Elektronik (PSE) wajib melakukan registrasi sistem elektronik yang digunakannya di Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Kegiatan penyelenggaraan rekam medis elektronik meliputi: Registrasi Pasien, Pendistribusian Data Rekam Medis Elektronik, Pengisian Informasi Klinis, Pengolahan Informasi Rekam Medis Elektronik, Penginputan Data untuk Klaim Pembiayaan, Penyimpanan Rekam Medis Elektronik, Penjaminan Mutu Rekam Medis Elektronik, Transfer Isi Rekam Medis Elektronik.
Dalam proses registrasi pasien, data pasien merupakan hal yang sifatnya esensial. Data pasien ini meliputi data identitas pasien (minimal terdiri dari: nomor rekam medis, nama pasien, dan Nomor Induk Kependudukan) dan data sosial pasien (minimal terdiri dari: agama, pekerjaan, pendidikan, dan status perkawinan). Sedangkan pendistribusian data rekam medis elektronik merupakan kegiatan pengiriman data rekam medis elektronik dari satu unit pelayanan ke unit pelayanan lain di fasilitas pelayanan kesehatan.
Pengisian formulir klinis rekam medis elektronik dilakukan oleh tenaga kesehatan dan tenaga medis yang telah memberikan pelayanan kesehatan serta pelayaan medis kepada pasien (hal inilah yang membedakan dengan rangkaian kegiatan lainnya dalam penyelenggaraan rekam medis elektronik, dimana untuk rangkaian kegiatan lainnya dilakukan oleh tenaga perekam medis dan informasi kesehatan). Informasi klinis ini berupa hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan kesehatan (termasuk pelayanan medis) lain yang telah dan akan diberikan kepada pasien.
Pengolahan informasi rekam medis elektronik meliputi: Pengkodean (pemberian kode klasifikasi klinis sesuai dengan klasifikasi internasional penyakit dan tindakan medis yang terbaru/International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems); Pelaporan (meliputi pelaporan internal fasilitas pelayanan kesehatan dan pelaporan eksternal dari fasilitas pelayanan kesehatan kepada dinas kesehatan, Kementerian Kesehatan, dan pemangku kepentingan terkait); Penganalisisan (penganalisisan terhadap data rekam medis elektronik secara kuantitatif dan kualitatif). Sedangkan penginputan data untuk klaim pembayaran merupakan kegiatan penginputan kode klasifikasi penyakit pada aplikasi pembiayaan berdasarkan hasil diagnosis dan tindakan yang ditulis oleh tenaga medis dan tenaga kesehatan pemberi pelayanan medis serta pelayanan kesehatan.
Penyimpanan rekam medis elektronik merupakan kegiatan penyimpanan data rekam medis pada media penyimpanan berbasis digital pada fasilitas pelayanan kesehatan. Dalam kegiatan ini, ada dua hal yang harus diperhatikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan, yaitu: penyimpanan rekam medis elektronik harus menjamin keamanan, keutuhan, kerahasiaan, dan ketersediaan data rekam medis elektronik; fasilitas pelayanan kesehatan wajib memiliki cadangan data (backup system). Penjaminan mutu dalam penyelenggaraan rekam medis elektronik, meliputi penjaminan mutu internal (dilakukan oleh fasilitas pelayanan kesehatan) dan penjaminan mutu eksternal (dilakukan oleh Pemerintah dan dapat melibatkan pihak terkait).
Transfer isi rekam medis elektronik merupakan kegiatan pengiriman rekam medis dalam rangka rujukan pelayanan kesehatan perorangan ke fasilitas pelayanan kesehatan penerima rujukan. Transfer isi rekam medis elektronik dilakukan melalui platform layanan interoperabilitas dan integrasi data kesehatan yang dikelola oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Pengaturan mengenai keamanan dan perlindungan data rekam medis elektronik di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 meliputi: kepemilikan dan isi rekam medis elektronik; keamanan dan perlindungan data rekam medis elektronik (meliputi kerahasiaan isi rekam medis elektronik, pembukaan isi rekam medis elektronik, pelepasan hak atas isi rekam medis elektronik, dan jangka waktu penyimpanan rekam medis elektronik).
Kepemilikan dan isi rekam medis elektronik, mengandung dua makna. Pertama adalah dokumen rekam medis merupakan milik dari fasilitas pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, fasilitas pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang, dan/atau badan yang tidak berhak terhadap dokumen rekam medis. Makna yang kedua adalah isi rekam medis merupakan milik pasien, dan dapat disampaikan kepada keluarga terdekat atau pihak lain setelah mendapat persetujuan dari pasien.
Isi rekam medis elektronik wajib dijaga kerahasiaannya oleh semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan dan pelayanan medis di fasilitas pelayanan kesehatan (tidak hanya tenaga kesehatan dan tenaga medis, tetapi juga meliputi mahasiswa/siswa yang bertugas di fasilitas pelayanan kesehatan, pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan, tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan dan pelayanan medis, pihak lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan), walaupun pasien telah meninggal dunia.
Terkait dengan pembukaan isi rekam medis elektronik, ada dua hal yang harus dijadikan pedoman yaitu: permintaan pembukaan isi rekam medis harus dilakukan secara tertulis atau secara elektronik; dan pembukaan isi rekam medis dilakukan terbatas sesuai dengan kebutuhan. Pada dasarnya, pembukaan isi rekam medis elektronik harus dengan persetujuan pasien. Pembukaan isi rekam medis elektronik tanpa persetujuan pasien, harus mendapatkan persetujuan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (dengan mengajukan permohonan melalui Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia).
Persetujuan Menteri Kesehatan Republik Indonesia dikecualikan untuk pembukaan isi rekam medis elektronik yang dilakukan atas dasar perintah pengadilan. Pasien dikategorikan telah melepaskan hak atas isi rekam medis elektronik apabila pasien dan/atau keluarga pasien menginformasikan isi rekam medis elektronik kepada publik melalui media massa. Implikasinya, hal ini memberikan kewenangan kepada fasilitas pelayanan kesehatan untuk mengungkapkan rahasia isi rekam medis elektronik sebagai hak jawab dari fasilitas pelayanan kesehatan.
Penyimpanan data rekam medis elektronik di fasilitas pelayanan kesehatan dilakukan paling singkat 25 tahun sejak tanggal kunjungan terakhir pasien. Setelah jangka waktu tersebut, data rekam medis elektronik dapat dimusnahkan, kecuali data yang masih dipergunakan atau dimanfaatkan.
Beberapa catatan yang dapat diberikan terhadap Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis:
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 membebankan kewajiban kepada seluruh fasilitas pelayanan kesehatan (termasuk tempat praktik mandiri yang diselenggarakan oleh tenaga kesehatan dan tenaga medis) untuk menyelenggarakan rekam medis elektronik sesuai dengan peraturan tersebut, paling lambat pada tanggal 31 Desember 2023. Menkes melalui Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan dapat mengenakan sanksi administratif (teguran tertulis dan/atau rekomendasi pencabutan atau pencabutan status akreditasi) terhadap fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan pelanggaran.
Kewajiban hukum yang diperkuat dengan sanksi hukum, bertujuan untuk mewujudkan kepastian hukum. Namun, seharusnya kepastian hukum ini juga mempertimbangkan kemanfaatan hukum. Hal ini dikarenakan kondisi geografis negara Indonesia yang sangat luas, bervariasi dan majemuk. Oleh karena itu, Kementerian Kesehatan harus mempertimbangkan situasi dan kondisi tenaga kesehatan dan tenaga medis yang bertugas di pelosok Indonesia, dengan keterbatasan sarana prasarana (khususnya jaringan internet dan komputer).
Kementerian Kesehatan harus memberikan pendampingan yang optimal dan fasilitasi yang proporsional bagi tenaga kesehatan serta tenaga medis yang bertugas di fasilitas pelayanan kesehatan yang terletak di pelosok negara Indonesia. Tujuannya, agar hukum tidak semata-mata memberikan kepastian hukum, tetapi juga memberikan kemanfaatan hukum, yaitu pemerataan pelayanan kesehatan yang berkualitas hingga pelosok negara Indonesia;
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 memberikan kewenangan yang besar terhadap Kementerian Kesehatan, khususnya terhadap data dan isi rekam medis elektronik serta sistem penyelenggaraan rekam medis elektronik. Fasilitas pelayanan kesehatan harus membuka akses terhadap seluruh isi rekam medis elektronik kepada Kementerian Kesehatan dan seluruh sistem penyelenggaraan rekam medis elektronik harus teregistrasi di Kementerian Kesehatan.
Kewenangan yang besar ini harus diimbangi dengan tanggung jawab yang besar karena hingga saat ini, perlindungan data pribadi di Indonesia masih lemah. Rahasia kedokteran bukan semata merupakan data pribadi yang wajib dilindungi, tetapi juga merupakan pondasi dan landasan filosofis bagi tenaga kesehatan serta tenaga medis dalam mengemban profesinya. Oleh karena itu, perlu ada penguatan regulasi mengenai rahasia kedokteran, baik melalui harmonisasi maupun sinkronisasi;
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 merupakan “payung hukum” terhadap penyelenggaraan rekam medis elektronik. Oleh karena sifatnya adalah “payung hukum”, peraturan ini bersifat makro dan harus diterjemahkan lagi dalam bentuk peraturan yang bersifat mikro (misalnya: Standar Operasional Prosedur atau Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik). Tujuannya adalah untuk mencegah terjadinya salah penafsiran terhadap ketentuan yang terdapat di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 maupun mendeskripsikan secara komprehensif.
